Die Rolle von wiederverwendbarem Atemschutz bei Krankenwagenunternehmen: Erkenntnisse aus einem EHMR-Demonstrationsprojekt

Dieser Fallbericht beleuchtet die Erfahrungen von LifeLine Ambulance bei der Beschaffung und Implementierung von Elastomer-Halbmasken-Atemschutzgeräten während der COVID-19-Pandemie.

Anfang 2020 wurde das Ausmaß der COVID-19-Pandemie bereits für die Öffentlichkeit sichtbar und stellte eine Belastung für das Gesundheitswesen und die öffentliche Sicherheit dar, was deutlich machte, dass Probleme in der Lieferkette unmittelbar bevorstanden. Als Reaktion auf Lieferkettenprobleme bei persönlicher Schutzausrüstung (PSA) entwickelten die Centers for Disease Control and Prevention Strategien zur Optimierung der PSA.1 Darüber hinaus erlaubten vorübergehende Notfallgenehmigungen der Food and Drug Administration die Verwendung von wiederverwendbaren Atemschutzmasken wie NIOSH Approved® Elastomer-Halbmasken-Atemschutzmasken (EHMRs) in Gesundheitseinrichtungen.2 Infolgedessen wandten sich viele Organisationen im Gesundheitswesen und im Bereich der öffentlichen Sicherheit diesen Optimierungsstrategien zu, einschließlich der Beschaffung und Integration wiederverwendbarer Atemschutzmasken.

LifeLine Ambulance, ein Full-Service-Rettungswagenunternehmen, das medizinische Notfalldienste vor dem Krankenhausaufenthalt sowie Notfall- und Nicht-Notfall-Patiententransporte an der Schnittstelle von Einrichtungen anbietet, hatte Schwierigkeiten und machte sich Sorgen um die Beschaffung von PSA und den dazugehörigen Dekontaminationsmaterialien. Typische Anbieter verfügten entweder nicht über die nötigen Vorräte oder die Beschaffung dieser Vorräte war zu teuer. Mitte 2020 war es eine Schnitzeljagd nach chirurgischen Masken und N95®-Filter-Atemschutzmasken (FFRs), bei der viele kleine bis mittlere EMS-Unternehmen – wie LifeLine – nach einer Alternative zu N95-Einweg-FFRs suchten. Konkret wurde im vom Staat vorgeschriebenen COVID-19-Reaktionsplan festgelegt, dass Atemschutz mit N95-Filtrationseffizienz die Mindestfiltrationseffizienz bei der Patientenbehandlung sein sollte, unabhängig davon, ob eine Atemwegserkrankung vorliegt. Mit anderen Worten: Bei jedem Anruf war ein Einweg-Freibetrag vom Typ N95 erforderlich, was einfach nicht nachhaltig war.

Dieser Fallbericht beleuchtet die Erfahrungen von LifeLine bei der Beschaffung und Implementierung von EHMRs am Hauptsitz in Michigan. Nachdem das Management die Entscheidung besprochen hatte, Test-Ersthelfer mit EHMRs auszustatten, beschloss LifeLine, Feedback darüber zu geben, wie es dem Unternehmen gelungen ist, sein EHMR-Programm aufrechtzuerhalten, nachdem sich die N95-FFR-Vorräte stabilisiert hatten, und andere gewonnene Erkenntnisse für Leser, die über wiederverwendbare Atemschutzmasken an ihrem Arbeitsplatz nachdenken.

Zu Beginn der Pandemie wurde LifeLine mit dem Transport von positiv auf COVID-19 getesteten Patienten beauftragt. Die Organisation musste beim Schutz ihrer Belegschaft proaktiv vorgehen, wozu auch die Bereitstellung einer ausreichenden Menge an Atemschutzgeräten gehörte. Glücklicherweise stellte Lifeline später im Jahr 2020 fest, dass NIOSH-zugelassene EHMRs in örtlichen Farbengeschäften und in einigen Fällen direkt beim Hersteller erhältlich waren. Ein EHMR ist ein wiederverwendbares luftreinigendes Atemschutzgerät mit austauschbaren Kartuschenelementen, die verschiedene Filterstufen bieten (z. B. N95, P100®).3 Die Gesichtsteile von EHMRs bestehen aus synthetischem oder natürlichem Gummimaterial, das eine Reinigung, Desinfektion, Lagerung usw. ermöglicht Wiederverwendung.

LifeLine prüfte mit seinen Transportteams EHMRs als erste Machbarkeitsoption. Die Besatzungen bestanden aus Rettungssanitätern (EMTs), Sanitätern und Intensivsanitätern. Die Straßenaufsicht bestand aus einer Kombination aus Rettungssanitätern und Sanitätern. Da sich einige Patiententransporte über eine Distanz von mehr als 100 Meilen erstreckten, waren Komfort und Sicherheit der Besatzung für das Management oberste Priorität. Die anfängliche Untersuchung von EHMRs umfasste Dichtsitzprüfungen sowie die typische Aufklärung und Schulung zu wiederverwendbaren Atemschutzmasken und ihrer Rolle bei der Verhinderung der Exposition gegenüber in der Luft oder im Blut übertragenen Krankheitserregern. LifeLine stellte fest, dass nicht nur ein stabiler Vorrat an EHMRs vorhanden war, sondern diese auch eine komfortable Gesichtsabdichtung boten und aufgrund der Wiederverwendbarkeit zu längerfristigen Kosteneinsparungen für das Unternehmen beitragen konnten.

Nach der ersten Bestellung, aber vor allen weiteren Bestellungen, wurde in einer Bekanntmachung des Bundesregisters4 eine Gelegenheit veröffentlicht, die darauf hinwies, dass jede Gesundheits- oder öffentliche Sicherheitsorganisation EHMRs aus dem Strategic National Stockpile (SNS) anfordern konnte. LifeLine war eine von 24 öffentlichen Sicherheitsorganisationen das EHMRs beantragte. Im Jahr 2021 kaufte und vertrieb die SNS drei EHMR-Modelle, alle ohne Ausatemventile oder mit gefilterten Ausatemventilen. Ein zweiter Glücksfall ereignete sich, als die 225 EHMRs, die LifeLine vom SNS erhielt, von der gleichen Marke und Modellreihe (z. B. 3M 6000) waren, die LifeLine bereits zur Entwicklung seines Programms verwendet hatte. Allerdings waren die von der SNS gekauften 3M 6000-Modelle auch mit einem Ausatemventilfilter ausgestattet, um Bedenken hinsichtlich der Quellenkontrolle während der Pandemie auszuräumen. Daher wurden Schulungen zu EHMRs ohne Ausatemventil durchgeführt, insbesondere hinsichtlich des Schutzes sowohl des Trägers als auch des Patienten vor der Exposition gegenüber SARS-CoV-2. Außerdem wurden Aktualisierungen am Atemschutzprogramm (RPP) von LifeLine vorgenommen, um die Verwendung von EHMRs einzubeziehen. Alle Informationen entsprachen dem vom Staat vorgeschriebenen COVID-19-Reaktionsplan. Drei Jahre später nutzt das Unternehmen sie immer noch.

Nachdem LifeLine EHMRs vom SNS erhalten hatte, meldete sich LifeLine freiwillig zur Teilnahme an der EHMR-Forschung unter der Leitung des National Personal Protective Technology Laboratory (NPPTL), einer Abteilung des NIOSH. Die Forschung von NPPTL zielte darauf ab, Erfahrungen und Herausforderungen im Zusammenhang mit der Umsetzung von EHMRs während der COVID-19-Pandemie besser zu verstehen. Obwohl EHMRs die mit N95-FFRs verbundenen Versorgungsengpässe milderten, gab es Hindernisse bei der Verwendung, die untersucht werden mussten, um eine umfassende Akzeptanz und Nachhaltigkeit zu gewährleisten.

Zu diesem Zweck führte LifeLine vor der vollständigen Einführung eine informelle Umfrage unter seinen Transportbesatzungen zu den EHMRs durch, um etwaige Bedenken präventiv auszuräumen. Das Unternehmen stellte fest, dass die meisten Besatzungsmitglieder der Idee nicht nur aufgeschlossen gegenüberstanden, sondern auch völlig erleichtert über den Schutz waren. Es stellte sich heraus, dass einige bereits darüber nachgedacht hatten, in den örtlichen Farbenladen zu gehen, um ihre eigene Farbe zu kaufen. Den Langstreckentransportbesatzungen gefiel der EHMR im Vergleich zu einem N95 FFR besonders gut. Die verschiedenen Größen, das weiche Gummimaterial und die Verstellgurte sorgen für ein komfortableres Produkt. Im Vergleich zu den standardmäßigen FFR-Einweg-Atemschutzmasken äußerten sich die Transportteams außerdem positiv zu der angenehmen Abdichtung am Gesicht. Vielleicht als Reaktion auf die Abdichtung und den erhöhten Komfort hatten viele Besatzungsmitglieder den Eindruck, dass EHMRs im Vergleich zu Einweg-FFRs einen besseren Schutz bieten – obwohl die zugewiesenen Schutzfaktoren die gleichen sind wie für N95-FFRs, stellte LifeLine fest, dass EHMRs gut für die eigene Kultur waren Aus psychologischer Sicht ist dies ein weiterer Anreiz für umfassende Dichtheitsprüfungen der Atemschutzmasken.

Obwohl das allgemeine Feedback zu EHMRs positiv war und das Programm für LifeLine von Vorteil war, stellten diese Atemschutzgeräte dennoch einige besondere Herausforderungen dar; einige waren vorhersehbar, andere nicht. Für diejenigen, die den Einsatz von EHMRs in einer ambulanten Umgebung in Betracht ziehen, werden hier einige wichtige Erfahrungen und Erkenntnisse bereitgestellt, die den Prozess unterstützen.

Gemäß den Dichtsitzprüfungsverfahren der OSHA (1910.134) können EHMRs wie FFRs entweder mit qualitativen oder quantitativen Methoden auf Dichtheit geprüft werden. Bei LifeLine wurde die Dichtsitzprüfung intern mit dem qualitativen Dichtsitztestsystem von Moldex® durchgeführt (siehe Fotos). Die Gruppe bestand aus fünf Personen, die bereits für die Durchführung von Dichtsitzprüfungen geschult und qualifiziert waren. Die Durchführung der Dichtsitzprüfungen vor Ort sparte Zeit und Kosten, da die Teams vor der Dichtsitzprüfung beim Zusammenbau der EHMRs halfen. Die Atemschutzmasken kamen in der Werksverpackung an und mussten zusammengebaut werden, was für Mitarbeiter im leichten Dienst eine perfekte Aufgabe war. Es dauerte etwa zwei Wochen, alle 135 LifeLine-Mitarbeiter einem Eignungstest zu unterziehen. Die Eignungsprüfung neu eingestellter Mitarbeiter wurde in den Einarbeitungsprozess integriert.

Im Rahmen der Einhaltung der Vorschriften verlangt die OSHA auch medizinische Untersuchungen und eine fortlaufende Aufzeichnung der medizinischen Untersuchungen und Eignungsprüfungen jedes Mitarbeiters (1910,134(m)). Bevor es diese EHMRs gab, variierten die erhaltenen FFR-Modelle manchmal, was wiederholte Anpassungstests von Modell zu Modell erforderte. Ein großer Vorteil bestand darin, dass diese wiederverwendbaren Atemschutzmasken die Notwendigkeit wiederholter Dichtsitzprüfungen an verschiedenen N95-FFRs überflüssig machten. Obwohl EHMRs Organisationen auch eine zusätzliche Option bieten können, wenn Mitarbeiter die Dichtsitzprüfung für eine N95 FFR nicht bestehen können, konnten sich alle LifeLine-Mitarbeiter jährlich einer Dichtsitzprüfung für eine N95 FFR unterziehen. Derzeit werden die Mitarbeiter auf einen N95 FFR und EHMR auf Dichtheit getestet, um sicherzustellen, dass die Dichtung ausreichend ist und die Passform während der gesamten Schicht tolerierbar ist.

Einige Organisationen verfügen über ein zentrales Reinigungs- und Desinfektionsprogramm, sodass ein Atemschutzgerät von mehreren Mitarbeitern verwendet werden kann. LifeLine entschied sich dafür, jedem Mitarbeiter sein eigenes EHMR zuzuweisen, und stellte bei jedem auf seine Eignung geprüften Mitarbeiter fest: „Es ist die Zahnbürstentheorie – sobald sie benutzt wird, gehört sie Ihnen.“ Die Mitarbeiter erhielten außerdem eine Aufbewahrungstasche zum Transport des EHMR, wie sie für ein umluftunabhängiges Atemschutzgerät vorgesehen ist, sowie einen ausreichenden Vorrat an vom Hersteller empfohlenen Reinigungstüchern. Die größte Herausforderung aus Sicht des einzelnen Mitarbeiters war die Verantwortung, die jeder übernehmen musste, um sein EHMR aufrechtzuerhalten. Wie aus diesem Beispiel hervorgeht, stellt die Dekontaminierung des Geräts wahrscheinlich eine anfängliche Herausforderung für die meisten Unternehmen dar, zusammen mit dem Widerstand eines Teils der Belegschaft gegen Veränderungen. Die Überwachung der Einhaltung dieser Praktiken durch die Mitarbeiter ist ein wichtiger Teil der Programmpflege und wird durch das RPP von LifeLine erleichtert.

LifeLine verfügte, wie jede andere Rettungsdienstagentur in Michigan, über einen vorgeschriebenen COVID-19-Vorsorge- und Reaktionsplan und ein Atemschutzprogramm (RPP). In diesen RPPs waren jedoch keine EHMRs enthalten. LifeLine stellte fest, dass die Integration der EHMRs in die RPPs und andere Pläne recht einfach war und vor der EHMR-Verteilung erfolgen konnte. Obwohl es bei der Auslieferung der EHMRs zu Verzögerungen kam, hatte dies mehr Zeit für die Entwicklung und Aktualisierung des RPP von Lifeline. Die Umsetzung dieses Plans dürfte die Integration von EHMRs erleichtern und ist für andere Organisationen, die sich auf eine flächendeckende Verbreitung vorbereiten, empfehlenswert. Konkret wurde eine EMHR-Richtlinie erstellt, die Schulung, Wartung, Lagerung und natürlich Anwendungshinweise umfasst. Ein weiterer Tipp ist, dass das Unternehmen durch akkreditiertes und geschultes Personal – einschließlich derjenigen, die über eine staatlich ausgestellte Ausbilder-/Koordinatorlizenz verfügen – die Möglichkeit hatte, Fortbildungsgutschriften für die Schulung zu beantragen.

Eine Schlüsselkomponente auf der Beschaffungs- und Bereitstellungsseite war die volle Unterstützung der Unternehmensleiter von LifeLine außerhalb des Bundesstaates. Der Erfolg dieses Programms war auch auf die Teammentalität zurückzuführen, mit der es angegangen wurde. Niemand kann ein Projekt dieser Größenordnung rechtzeitig oder effektiv aufrechterhalten. Jeder LifeLine-Leiter übernahm zusätzlich zu seinen „normalen“ Verantwortlichkeiten eine Rolle. Auch das Vertrauen, das das Management und die Teammitglieder von LifeLine in die Anbieter hatten, war entscheidend für die Akzeptanz des EHMR-Programms. Den Teammitgliedern Derek Thews, CCP, Frank Gilbert, CCP, I/CP, und Chris Palmer, MS, A-EMT, kann nicht genug gedankt werden!

Offensichtlich war die Unterstützung des Programms durch das Management von entscheidender Bedeutung, aber auch das Engagement der Transportteams an vorderster Front. Das Unternehmen stellte fest, dass die Beteiligung mit transparenten Kommunikationsprogrammen, die die Meldung eines Vorfalls während des Transports, auch wenn es um PSA ging, gefördert wurde, besser war. Obwohl selten, waren Beispiele für solche Vorfälle ein physisches Versagen des EMHR (Filterhalterung, Sicherungsgurte) oder ein Besatzungsmitglied, das die PSA nicht ordnungsgemäß benutzte. Um solche Vorfälle besser zu verstehen und einzugreifen, wurde ein nicht strafendes Beinahe-Unfall-Meldesystem implementiert.

Die Kombination aus Instabilität der Lieferkette und dem Lernen, mit COVID-19 als anhaltendem Risiko umzugehen, hat die Mentalität der Belegschaft verändert. Folglich besteht die Notwendigkeit, die Botschaften zu potenziellen Expositionen und Gesundheitsschutzpraktiken weiterzuentwickeln. In Zukunft dürfte der Einsatz von EHMRs bei Mitarbeitern eher situativ erfolgen. Eine wichtige Frage, die sich Unternehmen unterdessen stellen könnten, lautet: „Wie können wir den Einsatz von EHMR in routinemäßigen Situationen mit potenziell hohem Risiko fördern?“ Im Fall von LifeLine änderte das Unternehmen die Botschaft von einer COVID-19-spezifischen Botschaft hin zu einer Fokussierung auf den Nutzen von EHMRs bei der Verhinderung der Übertragung anderer Arten von Atemwegserkrankungen. Auch wenn in all diesen Szenarien möglicherweise nicht immer ein medizinischer Bedarf für die Verwendung von Atemschutzgeräten besteht, haben die von LifeLine verwendeten Nachrichten dabei geholfen, Gewohnheiten rund um die Verwendung von Atemschutzgeräten in Routine- und Notfallsituationen zu entwickeln und zu unterstützen sowie bestehende staatliche Richtlinien und Betriebsprotokolle einzuhalten, die dies erfordern die Notwendigkeit, den Mitarbeitern immer mindestens einen N95-Atemschutz zur Verfügung zu haben. Wichtig ist, dass diese Richtlinien und Protokolle bereits vor COVID-19 galten.

Obwohl LifeLine durch den Einsatz von EHMRs mehrere Vorteile erfahren hat, gibt es bei dem Versuch, dieses Programm für alle Mitarbeiter aufrechtzuerhalten, immer noch Probleme, mit denen man sich auseinandersetzen muss. Erstens stellen Ressourcenmanagement- und -allokationsprobleme weiterhin ein Hindernis für die Umsetzung und Nachhaltigkeit dar. Insbesondere die Lagerung ist immer noch ein Problem, da der persönliche Raum, der jedem Mitarbeiter zur Verfügung steht, nicht groß genug ist, um die EHMRs außerhalb der Schicht am Arbeitsplatz zu halten. Aufgrund der begrenzten Lagerkapazität und des mobilen Aspekts dieser Belegschaft greifen viele Sanitäter darauf zurück, ihre EHMRs mit nach Hause zu nehmen. Ein Nachteil dabei ist, dass die Mitarbeiter außerhalb des Betriebs persönlich für ihre Atemschutzgeräte verantwortlich sind. Daher sollten Organisationen damit rechnen, dass Mitarbeiter ihre EHMRs von Zeit zu Zeit mitnehmen und zu Hause lassen, und es sollte ein Plan für den Fall vorhanden sein, wann dies geschieht. Darüber hinaus verweigerten viele Krankenhäuser und Einrichtungen im Verlauf der Pandemie dem Personal, das FFRs mit ungefilterten Ausatemventilen verwendete, den Zutritt. Da LifeLine über ein EHMR mit Ausatemventilfilter verfügte, hatten die Mitarbeiter dieses Problem nicht. Dies ist jedoch aus Planungsgründen wichtig zu beachten, insbesondere wenn es um die Einhaltung der in anderen Organisationen geltenden Protokolle geht. Unabhängig von den Protokollen anderer Organisationen müssen die Mitarbeiter natürlich weiterhin alle Arbeitssicherheits- und Gesundheitsnormen und -vorschriften einhalten, die in der allgemeinen Pflichtklausel der OSHA dargelegt sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass EHMRs, auch wenn N95-FFRs leicht verfügbar sind, weiterhin eine langfristige PSA-Lösung für LifeLine darstellen. Ihr nachhaltiger Einsatz hat zu einer Reduzierung des N95-FFR-Kaufs geführt und bis heute Tausende von Dollar eingespart. Die Unterstützung der Bundesbehörden bei diesen ersten Beschaffungs- und Forschungsbemühungen konnte den Stress zu Beginn des Programms lindern. Wir hoffen, dass der Austausch dieser Erfahrungen dazu beitragen wird, künftige Programme und langfristige PSA-Lösungen für Rettungsdienstpersonal zu entwickeln.

Haftungsausschluss: Die Ergebnisse und Schlussfolgerungen in diesem Bericht stammen von den Autoren und geben nicht unbedingt die offizielle Position des National Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control and Prevention, wieder. Die Erwähnung eines Unternehmens oder Produkts stellt keine Empfehlung durch das National Institute for Occupational Safety and Health, Centers for Disease Control and Prevention dar.

Namensnennung: N95 und NIOSH Approved sind Zertifizierungszeichen des US-Gesundheitsministeriums (HHS), die in den Vereinigten Staaten und mehreren internationalen Gerichtsbarkeiten eingetragen sind. P100 ist ein in den Vereinigten Staaten eingetragenes Prüfzeichen des US-Gesundheitsministeriums (HHS).

1. US-Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Optimierung der Versorgung mit PSA und anderer Ausrüstung bei Engpässen. Aktualisiert am 16. Juli 2020. Verfügbar unter: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/general-optimization-strategies.html. Zugriff am 9. November 2022.

2. Bundesregister. (2020, 27.03.2020). Bekanntmachung über die Genehmigungserklärung für den Notfall, 85 FR 17335, S. 17335-17336. Dokumentnummer: 2020-06541. Veröffentlicht am 27. März 2020. Verfügbar unter: https://www.federalregister.gov/documents/2020/03/27/2020-06541/emergency-use-authorization-declaration.

3. US-Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Ressourcen für Atemschutzmasken aus Elastomerhalbmasken. Aktualisiert am 15. Februar 2022. Verfügbar unter: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/respirators/elastomeric/default.html. Zugriff am 9. November 2022.

4. Bundesregister. (2020, 14.09.2020). Eine nationale Strategie für Elastomer-Halbmasken-Atemschutzgeräte (EHMR) zur Verwendung im Gesundheitswesen während eines Ausbruchs/einer Infektionskrankheit. 85 FR 56618, Bd. 85, Nr. 178. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2020-09-14/pdf/2020-20115.pdf.